Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved mistanke om blodprop i hjernen

Sagen handlede om en klager, der havde søgt om udbetaling fra en forsikring dækkende kritisk sygdom efter at være blevet diagnosticeret med et lille infarkt i hjernen fundet ved en MR-scanning. Klager havde tidligere haft to episoder med svimmelhed. Selskabet afviste udbetaling, fordi forsikringsbetingelsernes specifikke diagnosekrav for blodprop i hjernen ikke var opfyldt. Betingelserne krævede enten samtidige objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, bekræftet ved scanning, eller varige neurologiske udfaldssymptomer efter tre måneder svarende til klassisk apopleksi. Nævnet lagde vægt på, at de lægelige oplysninger viste, at svimmelhedsanfaldene kun havde varet omkring to timer, at klager blev fundet neurologisk intakt, og at diagnosen apopleksi ikke var stillet. På den baggrund fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, at forsikringsselskaber ved kritisk sygdom-forsikringer ofte opstiller præcise medicinske kriterier for, hvornår en diagnose udløser udbetaling, og at det ikke er tilstrækkeligt, at der foreligger en relateret eller lignende tilstand. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, at selv alvorlige helbredsmæssige forhold ikke nødvendigvis udløser erstatning, hvis de konkrete diagnosekriterier i betingelserne ikke er fuldt opfyldt.