Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter TIA-diagnose

Sagen drejede sig om afslag på udbetaling af en forsikringssum ved kritisk sygdom. Klager blev indlagt med akut svimmelhed og kvalme, og en tidligere MR-scanning havde vist ældre, mindre infarkter i hjernen. Klager gjorde gældende, at der var tale om en blodprop i hjernen, som burde udløse forsikringssummen. Selskabet afviste udbetaling, fordi forsikringsbetingelserne krævede, at skaden var opstået akut med samtidige objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, og fordi klagers diagnose, TIA, var direkte undtaget fra dækning i betingelserne. En medicinsk vurdering fra Helbred og Forsikring fandt desuden ikke sammenhæng mellem de gamle infarkter på MR-scanningen og klagers symptomer i juni. Ankenævnet lagde afgørende vægt på de lægelige oplysninger og den sagkyndige vurdering og fandt, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt, samt at TIA-diagnosen var udtrykkeligt undtaget. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk opstiller præcise, lægefaglige kriterier for, hvornår en diagnose udløser dækning, og at det ikke er nok, at en patient har haft symptomer, der umiddelbart lignede en dækningsberettiget tilstand. Forbrugere bør være opmærksomme på, at nogle diagnoser, som TIA, ofte er direkte undtaget fra dækning, selv når de er lægefagligt relaterede til den dækkede sygdom.