Lavere erstatning end tandlægeregning efter selskabets ydelsesliste

Sagen drejede sig om størrelsen af erstatningen ved en tandforsikring. Klager havde indsendt en tandlægeregning på lidt over 6.000 kroner, men fik kun udbetalt omkring 3.500 kroner i erstatning. Selskabet forklarede, at erstatningen blev beregnet efter selskabets egen ydelsesliste med fastsatte refusionspriser for de forskellige behandlinger, og at denne liste fremgik af forsikringsbetingelserne samt selskabets hjemmeside. Det fremgik desuden af betingelserne, at erstatningen aldrig kan overstige de faktiske behandlingsudgifter, men at den godt kan være lavere, hvis behandlingen har kostet mere end refusionsprisen. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets beregning, da den var i overensstemmelse med de aftalte vilkår. Sagen viser, at tandforsikringer og lignende sundhedsforsikringer ofte opererer med faste refusionsbeløb pr. ydelse, som kan være lavere end den faktiske regning fra behandleren. Forsikringstagere bør derfor sætte sig ind i selskabets ydelsesliste, inden de vælger behandling, så de har realistiske forventninger til, hvor stor en del af udgiften der reelt dækkes af forsikringen.