Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på dækning af CAR-T kræftbehandling i udlandet

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 96371Medhold til klager
Selskab
Tryg Forsikring
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
forsikringsaftaleloven § 38 b
Stikord
kræftbehandling · forsikringsbetingelser · uklarhed · koncipistregel · dækning i udlandet

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om en klager, der havde fået afslag på dækning af en avanceret kræftbehandling, CAR-T cellebehandling, i udlandet via sin sundhedsforsikring. Selskabet mente, at behandlingen ikke var godkendt af de danske myndigheder, og at der manglede dokumentation for, at den kunne kurere eller varigt reducere sygdommen tilstrækkeligt. Klageren pegede på, at behandlingen var godkendt af amerikanske og europæiske lægemiddelmyndigheder, og at han havde opnået gode resultater efter behandlingen. Ankenævnet fandt, at forsikringsbetingelserne var uklart formuleret, og at det efter både den almindelige fortolkningsregel og forsikringsaftaleloven er selskabet, der bærer risikoen for uklare vilkår over for forbrugere. Nævnet fastslog, at kravet om myndighedsgodkendelse måtte forstås som en godkendelse i det land, hvor behandlingen fandt sted, ikke nødvendigvis i Danmark. Flertallet fandt desuden, at klageren havde bevist, at behandlingen med rimelig sikkerhed kunne reducere sygdommen væsentligt over en længere periode. Selskabet blev derfor pålagt at dække behandlingen. Sagen viser, at uklare forsikringsvilkår fortolkes til fordel for forbrugeren, og at det kan være afgørende at få præciseret, hvilke krav der reelt stilles til godkendelse og effekt af en behandling, før man søger dækning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning af behandling. Klager ansøgte den 3/3 2020 om dækning af CAR-T cellebehandling af lymfekræft, DLBCL, i udlandet via sin sundhedsforsikring. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at behandlingen ikke var anerkendt af de offentlige myndigheder, og at der ikke var dokumentation for, at behandlingen med overvejende sandsynlighed væsentligt og varigt kunne kurere eller reducere sygdommen. Klager anførte, at behandlingen var godkendt af FDA og EMA, og at danske patienter tidligere var blevet sendt til behandling i USA. Han anførte, at han havde det godt efter behandlingen, og at der ved biopsi ikke kunne påvises rester af den aggressive storcellet B lymfon DLBCL. Selskabet anførte, at klager ikke opfyldte betingelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 1.4., om, at behandlingen var godkendt af de offentlige myndigheder. Selskabet henviste til, at behandlingen ikke var godkendt i Danmark i forhold til klagers aldersgruppe. Nævnet bemærkede, at forsikringsbetingelserne kunne være udformeret mere klart, og at det fulgte af såvel den almindelige koncipistregel som af aftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 38 b - der gjaldt for forbrugere - at det var selskabet, der bar risikoen for forsikringsbetingelsernes uklarhed. Nævnet fandt, at der i betingelserne ikke kunne indeholdes en tillægsbetingelse om, at det var de danske offentlige myndigheder, der skulle have godkendt behandlingen. Bestemmelsen måtte forstås således, at behandlingen skulle være godkendt af de offentlige myndigheder i det land, som handlingen foregik i. Nævnet fandt på denne baggrund, at selskabet havde været uberettiget til at afvise dækning med henvisning til, at behandlingen ikke var godkendt af de danske offentlige myndigheder for klagers vedkommende. Spørgsmålet var herefter om klager opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om behandlingens forventede effekt. Det fremgik af forsikringsbetingelsernes punkt 1.4, at det var en betingelse, at der skulle være overvejende sandsynlighed for, at behandlingen væsentligt og varigt kunne kurere sygdommen eller udbedre skaden. Af punkt 3.1.6 under afsnittet "grunddækning" fremgik det, at "forsikringen dækker behandling, som efter en lægefaglig vurdering vil kunne reducere sygdommen væsentligt eller helt kurere sygdommen." Endvidere blev det anført, at "En operation eller behandling er medicinsk betinget, når behandling eller operationen med overvejende sandsynlighed væsentligt og varigt kan kurere sygdommen eller skaden." Nævnets flertal fandt, at bestemmelserne ikke var klare. Der var forskel på kravet i punkt 3.1.6 om, at behandlingen ville kunne reducere sygdommen væsentligt, og kravet i punkt 1.4 om, at der skulle være en overvejende sandsynlighed for, at behandlingen væsentligt og varigt ville kunne kurere sygdommen. I punkt 3.1.6 var det også uklart om der gjaldt et krav om, at behandlingen ville medføre, at sygdommen skulle reduceres varigt. Nævnets flertal fandt, at klager havde bevist, at den behandling, som han havde modtaget, på behandlingstidspunktet i tilstrækkelig grad ansås som egnet til i en længere periode at reducere klagers kræftsygdom væsentligt, hvorfor selskabet skulle anerkende, at klager havde krav på dækning efter forsikringsbetingelserne for behandlingen, som klager havde modtaget i udlandet. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

SYGDOM, KRÆFT, SYGEFORSIKRING, BEHANDLINGSBEHOV

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne