Afslag på dækning af behandling i udlandet for epigastrisk brok

Sagen handlede om en kunde, der fik afslag på dækning af udgifter til behandling i udlandet, hvor hun havde fået stillet diagnosen epigastrisk brok. Selskabet mente, at lidelsen var opstået, før forsikringen trådte i kraft, og at der ikke var dokumenteret et reelt behandlingsbehov, samtidig med at man ikke ønskede at dække eksperimentel behandling. Selskabet henviste til dansk journalmateriale, som ikke viste behandlingskrævende diagnoser. Nævnet var enig i, at selskabet med rette kunne afvise dækning for forhold opstået inden karensperiodens udløb. Nævnet fandt dog, at kunden havde bevist, at der efter dette tidspunkt var opstået et reelt, dækningsberettiget behandlingsbehov for undersøgelse og behandling af den epigastriske brok. Selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagen og dække fremtidig behandling i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Sagen viser, at karensperioder og forudbestående lidelser ofte er afgørende i sundhedsforsikringssager, og at det er kundens ansvar at dokumentere, at et behandlingsbehov er opstået efter forsikringens ikrafttræden. Samtidig illustrerer sagen, at nævnet kan give delvis medhold, når der er flere selvstændige spørgsmål i samme sag, og at selskaber ikke kan afvise hele kravet, blot fordi dele af det korrekt afvises.