Afslag på behandlingsudgifter efter indlæggelse uden lægehenvisning

Sagen handlede om afslag på dækning af udgifter til behandling på et behandlingssted, som klagerens forældre havde indlagt klageren på uden forudgående lægehenvisning og uden selskabets forudgående godkendelse. Forældrene ansøgte samtidig med indlæggelsen selskabet om godkendelse, men selskabet gav afslag omkring to måneder senere. Selskabet begrundede afslaget med, at man ikke ville have henvist klageren til dette behandlingssted henset til klagerens alder og karakteren af behandlingsbehovet, og fordi behandlingsstedet ikke længere var en del af selskabets netværk. Klageren mente, at afslaget manglede lægefaglig begrundelse, og at selskabet havde fortabt retten til at give afslag ved passivitet, da man byggede afslaget på forhold, selskabet allerede kendte fra starten. Ankenævnet fandt, at behandlingen ikke opfyldte betingelserne for dækning efter forsikringsvilkårene, og at selskabet ikke ved sin sagsbehandlingstid havde fortabt retten til at give afslag. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at det er vigtigt at søge forhåndsgodkendelse og lægehenvisning, før man påbegynder en behandling, hvis man ønsker dækning fra en helbredsforsikring, og at en vis sagsbehandlingstid hos selskabet ikke automatisk medfører, at retten til at afslå dækning bortfalder.