Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter påstået hjerneblødning

Sagen handlede om en mand, der faldt om og blev bragt akut til hospitalet, og som efterfølgende søgte om udbetaling af en sum fra sin forsikring ved kritisk sygdom. Han mente, at han havde haft en hjerneblødning, og at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne dermed var opfyldt. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at der ikke var fundet dokumentation for hjerneblødning eller blodprop hverken ved den akutte undersøgelse eller ved senere MR-skanning. Selskabet henviste desuden til en vejledende udtalelse fra Helbred og Forsikring, som vurderede, at kriterierne for blodprop i hjernen ikke var opfyldt. Ankenævnet lagde afgørende vægt på de lægelige oplysninger, hvoraf det klart fremgik, at der ikke var påvist blødning eller blodprop, og at der ikke var varige neurologiske følger efter tre måneder. På den baggrund fandt nævnet, at klageren ikke havde ført det nødvendige bevis for, at forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier var opfyldt, og selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte er strengt afgrænset til bestemte, lægeligt dokumenterede diagnoser, og at det er kunden, der skal bevise, at kriterierne er opfyldt. Symptomer og oplevede gener er ikke i sig selv tilstrækkeligt, hvis de objektive lægelige undersøgelser ikke bekræfter den relevante diagnose.