Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop med tinnitus

Sagen drejede sig om en forsikring mod kritisk sygdom hos Forenede Gruppeliv. Klager havde haft en blodprop i hjernen og udviklede efterfølgende tinnitus, som han mente var en følge af skaden på hjernen. Klager krævede udbetaling af den forsikrede sum og argumenterede for, at listen med diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne ikke burde opfattes som udtømmende. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at forsikringsbetingelsernes krav om varige objektive neurologiske udfaldssymptomer ikke var opfyldt, da tinnitus efter selskabets opfattelse ikke udgjorde et sådant symptom. Ankenævnet vurderede sagen ud fra ordlyden i forsikringsbetingelserne og fandt, at diagnosekriteriet ikke var opfyldt, fordi klager ikke havde de varige objektive neurologiske udfaldssymptomer, som betingelserne krævede. Selskabet fik derfor medhold i afslaget. Sagen illustrerer, at udbetaling ved kritisk sygdom ofte er betinget af, at helt specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne er opfyldt, og at nævnet lægger stor vægt på den konkrete ordlyd i betingelserne. For forbrugere betyder det, at man bør sætte sig grundigt ind i, hvilke præcise kriterier der skal være opfyldt for en given diagnose, da selv en dokumenteret sygdom eller skade ikke nødvendigvis udløser dækning, hvis symptomerne ikke matcher betingelsernes definitioner.