Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter hjerneblødning

Sagen handlede om en klager, der blev indlagt med en mindre hjerneblødning og efterfølgende søgte om udbetaling fra sin forsikring dækkende kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetaling, fordi forsikringsbetingelserne stillede krav om, at der skulle foreligge fokale neurologiske udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed. Selskabet mente ikke, at klagers kognitive gener kunne henføres til et bestemt sted i hjernen, og at der ikke var konstateret lammelser, føleforstyrrelser eller sprogvanskeligheder. Ankenævnet gennemgik de lægelige oplysninger og fandt, at betingelsen om fokale udfaldssymptomer af den krævede varighed ikke var opfyldt. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse, og selskabet fik medhold. Sagen viser, at forsikringsselskaber ved kritisk sygdom-dækning ofte har meget specifikke diagnosekriterier, som skal være opfyldt, uanset om man rent faktisk har været syg eller indlagt. Det er ikke tilstrækkeligt, at der er tale om en alvorlig hændelse i bred forstand. Man bør derfor være opmærksom på de præcise definitioner i sine forsikringsbetingelser, særligt hvilke symptomer og varighed der kræves, inden man anmelder en skade, og gerne indhente detaljeret lægelig dokumentation, der direkte adresserer disse kriterier.