Afslag på udbetaling ved blodprop uden dokumentation ved scanning

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom, hvor klageren mente, at hun havde haft flere blodpropper i hjernen og fortsat led af bivirkninger. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at forsikringsbetingelserne krævede, at diagnosen skulle være dokumenteret ved CT- eller MR-scanning. Selv om klageren havde fået foretaget flere scanninger, viste disse ikke tegn på blodpropper. Ankenævnet kunne efter en gennemgang af de lægelige oplysninger ikke kritisere selskabets afgørelse og lagde afgørende vægt på de objektive lægelige fund frem for klagerens egen oplevelse af symptomer. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte indeholder præcise krav til, hvordan en diagnose skal være dokumenteret, for eksempel gennem bestemte former for billeddiagnostik, og at det ikke er tilstrækkeligt, at en kunde oplever symptomer eller har fået en klinisk mistanke om en diagnose, hvis denne ikke kan bekræftes objektivt. Kunder bør være opmærksomme på disse dokumentationskrav og sikre sig, at relevante undersøgelser rent faktisk understøtter den diagnose, der ønskes dækning for.