Afslag på kritisk sygdom-sum efter TCI-tilfælde og blodprop i hjernen

En mand søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter at være blevet indlagt med flere TCI-tilfælde (transitorisk cerebral iskæmi) og senere en blodprop i hjernen. Selskabet afviste udbetalingen med to begrundelser: dels opfyldte hans tilstand ikke forsikringsbetingelsernes specifikke diagnosekriterier for blodprop i hjernen, dels havde han allerede tidligere fået udbetalt en sum ved kritisk sygdom for en hjertekarsygdom. Klager mente derimod, at der var tale om en egentlig apopleksi og ikke blot et TCI-tilfælde. Ankenævnet lagde vægt på de lægelige oplysninger i sagen og fandt, at kravene i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt, da der ikke var dokumenteret objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed samt blivende neurologiske følger. Desuden var TCI-tilfælde og tilstande med kun emotionelle eller kognitive følger eksplicit undtaget fra dækning. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringsselskaber ved kritisk sygdom-forsikringer ofte opstiller meget præcise medicinske diagnosekriterier, som skal være opfyldt fuldt ud, før udbetaling kan ske. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, at en klinisk diagnose ikke nødvendigvis er tilstrækkelig til at udløse dækning, hvis forsikringsbetingelserne stiller specifikke krav til symptomernes varighed og varige følger.