Ankenævnet for Forsikring sag 95302 – Kritisk sygdom

Klager søgte om udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom efter at have fået påvist følger efter en blodprop i hjernen ved en MR-scanning. Selskabet afviste udbetaling, fordi det fremgik, at blodproppen var af ældre dato og ikke havde givet lokaliserede udfaldssymptomer fra nervesystemet, hvilket var et krav i forsikringsbetingelserne for at diagnosen kunne udløse dækning. Betingelserne krævede, at der skulle være tale om en akut opstået hjerneskade med fokale udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Ankenævnet fandt, at dette krav ikke var opfyldt i den konkrete sag, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afslag. Sagen illustrerer, at forsikringsselskaber ved kritisk sygdom-forsikringer ofte opstiller præcise diagnosekriterier, som skal være dokumenteret opfyldt, før der kan ske udbetaling. Det er ikke tilstrækkeligt, at en sygdom eller skade er konstateret; den skal opfylde de specifikke lægelige kriterier, der er fastsat i forsikringsbetingelserne. For forsikringstagere er det derfor vigtigt at være opmærksom på, at diagnosekrav i denne type forsikringer kan være strenge og teknisk formulerede, og at det er den forsikredes ansvar at dokumentere, at kriterierne er opfyldt, for at få udbetalt en forsikringssum.