Tandforsikring: afslag på kronebehandling pga formodet forudbestående behov

Sagen handlede om en tandforsikring, hvor klageren fik afslag på dækning af en kronebehandling af en tand. Selskabet mente, at behandlingsbehovet allerede var til stede, da forsikringen trådte i kraft i juli 2017, og at der derfor var tale om en undtaget, forudbestående tilstand, som forsikringen ikke dækkede. Ankenævnet undersøgte sagens dokumentation og fandt, at selskabet ikke havde bevist, at tandlægen faktisk havde anbefalet en kronebehandling som et aktuelt behandlingsbehov før forsikringens ikrafttræden. Nævnet lagde vægt på, at tandlægen i en journalnotat fra 2016 havde skrevet, at tanden skulle krones, hvis der opstod en fraktur, men at frakturen faktisk først indtraf i 2020, altså efter forsikringens start. Der var derfor ikke tale om et eksisterende behandlingsbehov ved forsikringens tegning, men om en fremtidig, betinget mulighed. Klageren fik derfor medhold i, at behandlingen skulle dækkes. Sagen viser, at selskaber, der ønsker at afvise dækning med henvisning til forudbestående lidelser eller behandlingsbehov, selv bærer bevisbyrden for, at der faktisk var et konkret og aktuelt behandlingsbehov før forsikringens start. En betinget bemærkning i journalen om, hvad der skal ske, hvis en bestemt situation opstår senere, er ikke i sig selv nok til at udgøre et aktuelt behandlingsbehov.