Afslag på forhøjet engangssum ved kritisk sygdom grundet påstået karenstid

Sagen drejede sig om en klage over PFA Pensions afslag på at udbetale en forhøjet engangssum ved kritisk sygdom. Selskabet havde allerede udbetalt 100.000 kroner i grundlæggende dækning, men afviste at betale den forhøjede sum, fordi det var selskabets vurdering, at de symptomer, klageren havde søgt læge for både i april 2018 og igen i marts 2019, hang sammen med den kritiske sygdom, som senere blev anmeldt. Dette ville i givet fald betyde, at sygdommen faldt inden for en karensperiode og derfor ikke gav ret til den forhøjede udbetaling. Ankenævnet var ikke enig i selskabets vurdering og fandt, at selskabet ikke havde været berettiget til at afvise udbetalingen af den forhøjede engangssum. Selskabet blev derfor pålagt at betale yderligere 400.000 kroner til klageren. Sagen viser, at forsikringsselskaber skal kunne dokumentere en klar sammenhæng mellem tidligere symptomer og en senere diagnosticeret sygdom, hvis de ønsker at afvise udbetaling med henvisning til karensbestemmelser. For forbrugere er det vigtigt at vide, at et afslag med henvisning til forudbestående tilstande ikke altid holder, og at man kan klage til Ankenævnet, hvis man er uenig i selskabets vurdering af sammenhængen mellem tidligere gener og en senere sygdom.