Ankenævnet for Forsikring sag 94994 – Kritisk sygdom

Sagen omhandlede en klager, der oprindeligt fik afslag på udbetaling ved kritisk sygdom. Efter at have indbragt sagen for Ankenævnet tilbød selskabet at indhente en speciallægeerklæring, og på baggrund af denne anerkendte selskabet efterfølgende, at klageren havde ret til forsikringssummen. Tvisten for nævnet drejede sig herefter alene om, hvorvidt selskabet skulle dække klagerens advokatudgifter på 5.125 kroner, som var opstået i forbindelse med sagens behandling. Nævnet vurderede, at det ikke var godtgjort, at det havde været rimeligt og nødvendigt at bruge advokat i denne sammenhæng. Der blev lagt vægt på, at sagen ikke var juridisk kompliceret, at den primært drejede sig om lægefaglige spørgsmål, og at selskabet havde vejledt klageren om klagemuligheder. Selskabet fik derfor medhold i, at advokatudgifterne ikke skulle dækkes. Sagen illustrerer, at forsikringsselskaber ikke automatisk skal dække advokatbistand, selv i sager hvor kunden til sidst får medhold i selve hovedspørgsmålet. Afgørende er, om sagens karakter reelt krævede juridisk bistand, eller om det var tilstrækkeligt at afvente en lægefaglig vurdering og eventuelt benytte klagenævnssystemet uden advokat.