Ankenævnet for Forsikring sag 94875 – Kritisk sygdom

Klager fik i april 2019 stillet diagnosen blodprop i hjertet og søgte om udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med den begrundelse, at det ikke var dokumenteret, at klager havde haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, som opfyldte de specifikke kriterier i forsikringsvilkårene. Klager mente, at det lange udredningsforløb skyldtes et atypisk sygdomsforløb og ikke burde komme ham til skade. Selskabet fastholdt, at det ikke var fastslået, hvornår et eventuelt hjerteinfarkt skulle være indtruffet, og at der ikke i udredningsperioden fra 2017 til 2019 var registreret et akut myokardieinfarkt, der opfyldte betingelserne. Ankenævnet lagde vægt på en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring samt ældre hospitalsjournaler, der pegede på en muligvis ældre hjerteproblematik snarere end et nyligt akut tilfælde, der opfyldte kriterierne. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag, og selskabet fik medhold. Sagen viser, at forsikringsselskabers krav til dokumentation af en akut og svær diagnose ved kritisk sygdom kan være strenge, og at det er afgørende for udfaldet, hvad de lægelige oplysninger konkret viser om tidspunkt og sværhedsgrad af den anmeldte sygdom.