Ankenævnet for Forsikring sag 94693 – Kritisk sygdom

En mand havde fået en blodprop i hjernen og søgte om udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at der ikke var dokumentation for, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om blivende neurologiske udfaldssymptomer, herunder væsentligt nedsat kraft i musklerne, tydelige taleforstyrrelser eller markant nedsat hukommelse og indlæringsevne. Nævnet gennemgik sagens oplysninger, herunder en speciallægeerklæring, og fandt, at klager ikke havde bevist, at han havde disse symptomer i det omfang, betingelserne krævede. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afslag. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte har detaljerede lægelige kriterier, der skal være opfyldt, for at en diagnose udløser udbetaling, og at det er den forsikrede, der skal dokumentere, at disse kriterier er opfyldt, typisk gennem speciallægeerklæringer. Selv en alvorlig diagnose som blodprop i hjernen medfører ikke automatisk udbetaling, hvis de varige mén ikke er tilstrækkeligt dokumenterede i forhold til betingelsernes konkrete formuleringer.