Loft over dækning ved tandudtrækning og krone efter infektion

Klager havde fået en akut infektion i en tandrod, som medførte udtrækning af tanden og indsættelse af en krone. Selskabet udbetalte 15.000 kroner, som var det maksimale beløb under tillægsdækningen for tandbehandling, men afviste at dække de resterende udgifter. Klager argumenterede for, at behandlingen var medicinsk nødvendig og derfor burde dækkes som en generel medicinsk udgift snarere end en tandbehandlingsudgift, hvilket ville give en højere dækning. Ankenævnet var ikke enig og lagde vægt på princippet om lex specialis, altså at den mere specifikke regel om tandbehandling gik forud for den generelle regel om medicinske udgifter. Da forsikringens vilkår indeholdt en klar og specifik regulering af tandbehandling med en fastsat maksimumsgrænse, kunne denne ikke omgås ved at henføre udgiften til den generelle dækning for medicinske udgifter. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, at forsikringsbetingelser skal læses som en helhed, og at specifikke bestemmelser med beløbsgrænser normalt går forud for mere generelle bestemmelser, selv hvis en behandling i praksis kan siges at have et medicinsk formål.