Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved godartede svulster

Klager søgte om udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom på grund af en diagnose med visse godartede svulster. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at kriterierne for dækning ikke var opfyldt, blandt andet fordi de lægelige konsulenter mente, at svulsterne var neurinomer, som specifikt var undtaget fra dækning i forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt, at der på baggrund af et lægeligt notat var usikkerhed om, hvorvidt selskabets vurdering af diagnosen var korrekt, da der ikke kunne stilles en sikker diagnose, og svulsterne var lokaliseret i selve centralnervesystemet. Ikke desto mindre fandt nævnet, at klager ikke havde godtgjort at opfylde de supplerende operationskrav, der fremgik af forsikringsbetingelserne. Det fremgik af sagens lægelige oplysninger, at klager aktuelt ikke var opereret, at man forholdt sig afventende med hensyn til, om en operation skulle gennemføres, og at det ikke var endeligt fastslået, at en operation ikke kunne udføres af tekniske grunde. Da disse krav ikke var opfyldt, havde nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen.

Sagen viser, at forsikringer for kritisk sygdom ofte har detaljerede tekniske betingelser, som skal være opfyldt for udbetaling, herunder krav om operation eller manglende mulighed for operation. Selv om der er usikkerhed om den nøjagtige diagnose, kan afgørelsen alligevel afhænge af, om øvrige formelle betingelser i policen er opfyldt.