Ophævelse af forsikringer efter blodprop og krav om tilbagebetaling

Resumé

Klager over ophævelse af forsikringer og tilbagebetalingskrav. Klager tegnede pr. 1/6 2024 en pensionsordning med forsikringsdækninger. Den 26/5 2025 ansøgte klager om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom, da han havde fået en blodprop i hjernen. Selskabet udbetalte forsikringssummen på 250.000 kr. Den 10/6 2025 ansøgte klager om udbetaling ved tab af erhvervsevne som følge af blodproppen. Selskabet annullerede forsikringsdækningerne - bortset fra helbredssikringen - med tilbagevirkende kraft som følge af urigtige oplysninger afgivet på tegningstidspunktet, jf. forsikringsaftalelovens § 6. Selskabet krævede videre tilbagebetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom på 250.000 kr. Klager anførte, at selskabet ikke havde dokumenteret, at ophævelsen og tilbagebetalingskravet skete på kontraktligt grundlag. Klager anførte, at han i god tro svarede benægtende på spørgsmålene i helbredserklæringen, da han ikke havde nogen diagnose eller igangværende psykolog-/psykiatriforløb, og at han på tidspunktet for afgivelsen af helbredsoplysninger havde en normal arbejdsevne. Selskabet anførte, at forsikringsdækningerne ikke ville være blevet tegnet, hvis oplysningerne havde foreligget på tegningstidspunktet, da risikovurderingen ville have oversteget det niveau, som selskabet i henhold til antagelsesregler accepterede. Selskabet henviste til vurderingen fra Videncenter for Helbred og Forsikring. Selskabet anførte, at forsikringen ved kritisk sygdom forudsatte accept af enten tab af erhvervsevneforsikring eller livsforsikring i henhold til selskabets produktvilkår og interne retningslinjer på LederPension, og at sammenhængen mellem forsikringsdækningerne fremgik af det samlede kontraktgrundlag, herunder rammeaftalen af 1/3 2019 mellem Ledernes Hovedorganisation og PFA Pension. Nævnet fandt, at klager ved oprettelsen af forsikringerne har afgivet urigtige oplysninger, og at dette kan tilregnes klager som uagtsomt. Nævnet fandt, at selskabet ikke ville have tegnet erhvervsevnetabsforsikring eller livsforsikring. Nævnet fandt, at selskabet ikke har godtgjort, at selskabet ikke ville have tegnet forsikringen vedr. kritisk sygdom, hvorfor selskabet ikke kan ophæve denne forsikring. Nævnet lagde vægt på, at klager den 12/4 2024 svarede benægtende på spørgsmål om undersøgelse eller behandling hos læge, og at klager fra november 2023 til februar 2024 havde løbende kontakt til egen læge vedrørende psykiske helbredsforhold. Nævnet har lagde vægt på, at Videncenter for Helbred og Forsikring har vurderet forsikringsrisikoen ved død til D2 og ved invaliditet til afslag. I relation til forsikring vedr. visse kritiske sygdomme havde nævnet ud fra det af selskabet fremlagte uddrag af rammeaftalen ikke grundlag for at statuere, at forsikring ved visse kritiske sygdomme ikke kan udstedes uden, at der tillige udstedes enten erhvervsevnetabsforsikring eller livsforsikring. Nævnet lagde vægt på, at det var normalt, at et pensionsselskab indgik aftaler, hvor det var et krav, at kunden som udgangspunkt skulle have den fulde forsikringspakke, hvis dette var muligt. Det kunne imidlertid ikke heraf udledes, at selskabet ikke kunne udstede f.eks. forsikring vedr. visse kritiske sygdomme til de kunder, der ikke var raske nok til at få den samlede produktpakke, herunder erhvervsevnetabsforsikring og/eller livsforsikring. Nævnet bemærker, at selskabet har oplyst, at klager kunne få dækningen helbredssikring, hvilket underbygger, at der ikke er tale om alt eller ingenting i forhold til forsikringsdækningerne. Klager delvist medhold.