Afslag på engangsbeløb efter blodprop i hjernen, kriterier ikke opfyldt

Klager blev indlagt med en blodprop i hjernen og søgte om udbetaling af et engangsbeløb under en forsikring, der dækker visse kritiske sygdomme. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at klagers tilstand ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier, som fremgik af forsikringsbetingelserne.

Nævnet lagde afgørende vægt på en medicinsk vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som konkluderede, at forsikringsbetingelsernes kriterier ikke var opfyldt. Det blev blandt andet vurderet, at de kognitive gener og den oplevede hjernetræthed, som klager beskrev, var uspecifikke i forhold til hvor i hjernen blodproppen havde sit udgangspunkt. Desuden fremgik det af hospitalsjournaler kort efter indlæggelsen, at klager var fysisk fuldt remitteret, altså havde genvundet sin fysiske funktion.

På denne baggrund fandt nævnet, at klager ikke havde bevist, at diagnosekriterierne var opfyldt, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afslag.

Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte opstiller ganske specifikke lægelige kriterier, som skal være opfyldt, før der udbetales et beløb. Det er ikke tilstrækkeligt, at man har været indlagt med en alvorlig diagnose, hvis de konkrete kriterier i betingelserne, for eksempel om varige følgevirkninger eller sværhedsgrad, ikke kan dokumenteres. Forsikringstagere bør derfor være opmærksomme på de præcise definitioner i deres police.