Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop i hjertet

Sagen handlede om en kvinde, der havde fået en større blodprop i hjertet og derfor søgte om udbetaling af forsikringssum fra sin forsikring mod visse kritiske sygdomme. Selskabet afviste at udbetale beløbet, fordi hun efter selskabets vurdering ikke opfyldte de betingelser, der stilles i forsikringsbetingelserne for netop denne diagnose. Klager ønskede forsikringssummen udbetalt alligevel, men Ankenævnet vurderede sagen ud fra de fremlagte dokumenter og lægelige oplysninger. Nævnet kom frem til, at klager ikke havde ført tilstrækkeligt bevis for, at hendes tilstand opfyldte de specifikke krav, som forsikringsbetingelserne satte for at udløse dækning ved denne form for kritisk sygdom. Da bevisbyrden for at opfylde betingelserne som udgangspunkt ligger hos forsikringstageren, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale summen, og selskabet fik derfor medhold i sagen. Sagen viser, hvor vigtigt det er at være bevidst om, at kritisk sygdom-forsikringer ofte har meget specifikke medicinske definitioner, som skal være opfyldt for at udløse dækning, og at en diagnose i sig selv ikke automatisk giver ret til udbetaling. Det er derfor en god idé at gennemgå forsikringsbetingelsernes konkrete kriterier grundigt sammen med lægelig dokumentation, når man mener at have ret til dækning, da det er kundens ansvar at bevise, at kriterierne er opfyldt.