Dækning for kritisk sygdom ved diagnose med muskelsvind

Sagen handlede om, hvorvidt klager havde ret til udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom på grund af en diagnose med muskelsvind. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne. Nævnets flertal fandt derimod, at klager havde bevist, at han opfyldte kriterierne. Der blev lagt vægt på lægelige oplysninger, der bekræftede diagnosen medfødt myopati, beskrevet som en progredierende muskelsvindssygdom, samt en funktionsbeskrivelse, der viste vedvarende kraftnedsættelse i klagers lårmuskler. Flertallet fremhævede desuden, at forsikringsbetingelserne ikke indeholdt en udtømmende liste over muskelsvindstyper, men kun eksempler, og at klagers diagnose var sjælden i Danmark. Selskabets henvisning til udtalelser fra Videncenter for Helbred og Forsikring kunne ikke ændre denne vurdering. Klager fik derfor medhold. Sagen viser, at det ved forsikringsdækning for kritisk sygdom er afgørende, hvordan diagnosekriterierne i betingelserne er formuleret, og at en ikke-udtømmende liste af eksempler kan give plads til, at også sjældne eller mindre almindelige diagnoser kan være omfattet. Det illustrerer også vigtigheden af solid lægelig dokumentation i denne type sager.