Dækning af privat operation for basalcellekarcinom uden forhåndsgodkendelse

Sagen handlede om en klager, der fik konstateret basalcellekarcinom og blev henvist til operation med Mohs kirurgi i offentligt regi. Klager ønskede hurtigere behandling og kontaktede selskabet for at få godkendt operation på en privatklinik, men selskabet afviste dette. Klager valgte at blive opereret privat og betalte selv 20.000 kroner. Selskabet afviste efterfølgende at dække udgiften med henvisning til, at behandlingen ikke var forhåndsgodkendt, og at klinikken ikke var en samarbejdspartner. Nævnet gav klager medhold og fandt, at operationen var rimelig og nødvendig, og at den kunne forventes at kurere eller væsentligt forbedre klagers tilstand. Nævnet lagde afgørende vægt på, at klager faktisk havde søgt forhåndsgodkendelse, og at kravet om forhåndsgodkendelse ikke kunne indskrænke dækningen udover, hvad forsikringsvilkårene i øvrigt gav ret til. Det fremgik heller ikke af betingelserne, at behandling skulle ske hos et bestemt netværk af klinikker. Nævnet understregede, at dækning ikke kan afhænge af selskabets interne politikker, og at selskaber skal kommunikere klart om dækningsomfanget. Sagen viser, at et afslag med henvisning til mangelfuld forhåndsgodkendelse ikke nødvendigvis er gyldigt, hvis den underliggende behandling opfylder de faktiske dækningskriterier, og at kunder bør insistere på klare svar fra selskabet, når de søger godkendelse af behandling.