Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på udbetaling for hjertesygdom opstået før forsikringens start

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 104171Medhold til selskabet
Selskab
PensionDanmark
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Stikord
kritisk sygdom · hjertesygdom · diagnosegruppe · forsikringstiden · engangsbeløb

Hvad sagen handlede om

En kunde, der var omfattet af en kritisk sygdomsforsikring fra 2019, anmeldte i 2025 en hjertesygdom og krævede udbetaling af et engangsbeløb. Selskabet afviste, fordi betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt. Nævnet lagde vægt på, at den aktuelle diagnose ikke var ledsaget af dokumentation for, at kunden skulle have en bypass-operation eller ballonudvidelse, hvilket var en forudsætning for at være omfattet af den relevante diagnosegruppe. Desuden havde kunden allerede i 2012, altså før forsikringen trådte i kraft, fået foretaget en operation for forsnævring af en kranspulsåre. Ifølge forsikringsbetingelserne kunne man ikke få udbetalt engangsbeløb for en diagnose inden for samme diagnosegruppe, hvis man tidligere havde fået en diagnose i den gruppe, uanset om man dengang var forsikret eller ikke fik udbetaling. Da den tidligere hjertetilstand hørte til samme diagnosegruppe som den nu anmeldte sygdom, kunne kunden ikke få udbetaling. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, hvor vigtigt det er at være opmærksom på, at forsikringsbetingelser for kritisk sygdom ofte indeholder regler om, at tidligere sygdomme i samme diagnosegruppe kan udelukke fremtidig dækning, selv hvis den tidligere sygdom lå før forsikringens ikrafttræden.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning. Klager blev omfattet af forsikringen den 10/12 2019. Klager anmeldte den 31/3 2025, at han havde fået en hjertesygdom. Den 8/4 2025 afviste selskabet erstatning med henvisning til, at klager ikke opfyldte betingelserne for udbetaling. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager fik stillet diagnosen irreversibel iskæmi den 27/3 2025, og at der ikke var dokumentation for, at klager skulle modtage behandling i form af en bypass-operation eller ballonudvidelse, som var en betingelse for at opfylde sygdomsdefinitionen for diagnosegruppen 2c. Nævnet lagde også vægt på, at klager fik foretaget CABG i 2012 - som var en operation for forsnævring/tillukning af kranspulsåren - hvor klager ikke var omfattet af forsikringen. Nævnet bemærkede, at det fremgik af forsikringsbetingelsernes xxxPARAGRAPHxxx 15, stk. 5, at hvis medlemmet tidligere havde fået stillet en diagnose inden for en diagnosegruppe, kunne medlemmet ikke få udbetalt engangsbeløb for denne eller en anden diagnose i samme diagnosegruppe, og at dette også gjaldt i de tilfælde, hvor der ikke var udbetalt engangsbeløb for den tidligere diagnose, fordi medlemmet ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

FORSIKRINGSTIDEN, IKRAFTTRÆDELSESTIDSPUNKT, KRITISK SYGDOM, HJERTELIDELSE

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne