Afslag på udbetaling for hjertesygdom opstået før forsikringens start
- Selskab
- PensionDanmark
- Stikord
- kritisk sygdom · hjertesygdom · diagnosegruppe · forsikringstiden · engangsbeløb
Hvad sagen handlede om
En kunde, der var omfattet af en kritisk sygdomsforsikring fra 2019, anmeldte i 2025 en hjertesygdom og krævede udbetaling af et engangsbeløb. Selskabet afviste, fordi betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt. Nævnet lagde vægt på, at den aktuelle diagnose ikke var ledsaget af dokumentation for, at kunden skulle have en bypass-operation eller ballonudvidelse, hvilket var en forudsætning for at være omfattet af den relevante diagnosegruppe. Desuden havde kunden allerede i 2012, altså før forsikringen trådte i kraft, fået foretaget en operation for forsnævring af en kranspulsåre. Ifølge forsikringsbetingelserne kunne man ikke få udbetalt engangsbeløb for en diagnose inden for samme diagnosegruppe, hvis man tidligere havde fået en diagnose i den gruppe, uanset om man dengang var forsikret eller ikke fik udbetaling. Da den tidligere hjertetilstand hørte til samme diagnosegruppe som den nu anmeldte sygdom, kunne kunden ikke få udbetaling. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, hvor vigtigt det er at være opmærksom på, at forsikringsbetingelser for kritisk sygdom ofte indeholder regler om, at tidligere sygdomme i samme diagnosegruppe kan udelukke fremtidig dækning, selv hvis den tidligere sygdom lå før forsikringens ikrafttræden.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afslag på dækning. Klager blev omfattet af forsikringen den 10/12 2019. Klager anmeldte den 31/3 2025, at han havde fået en hjertesygdom. Den 8/4 2025 afviste selskabet erstatning med henvisning til, at klager ikke opfyldte betingelserne for udbetaling. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager fik stillet diagnosen irreversibel iskæmi den 27/3 2025, og at der ikke var dokumentation for, at klager skulle modtage behandling i form af en bypass-operation eller ballonudvidelse, som var en betingelse for at opfylde sygdomsdefinitionen for diagnosegruppen 2c. Nævnet lagde også vægt på, at klager fik foretaget CABG i 2012 - som var en operation for forsnævring/tillukning af kranspulsåren - hvor klager ikke var omfattet af forsikringen. Nævnet bemærkede, at det fremgik af forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5, at hvis medlemmet tidligere havde fået stillet en diagnose inden for en diagnosegruppe, kunne medlemmet ikke få udbetalt engangsbeløb for denne eller en anden diagnose i samme diagnosegruppe, og at dette også gjaldt i de tilfælde, hvor der ikke var udbetalt engangsbeløb for den tidligere diagnose, fordi medlemmet ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
FORSIKRINGSTIDEN, IKRAFTTRÆDELSESTIDSPUNKT, KRITISK SYGDOM, HJERTELIDELSE
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på engangsudbetaling efter hjerneblødning uden dokumenterede symptomer
Klager blev i juni 2021 diagnosticeret med en hjerneblødning og søgte om engangsudbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom.
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter hudkræftdiagnose
Sagen handlede om afslag på udbetaling af en engangssum ved kritisk sygdom efter diagnosen atypisk fibroxanthom, som klager mente var ondartet kræft og …
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Ankenævnet for Forsikring sag 104971 – Kritisk sygdom
Sagen handlede om en mand, der blev indlagt med en blodprop i hjernen og efterfølgende søgte om udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom.
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på yderligere behandling af socialfobi under sundhedsforsikring
Sagen handlede om afslag på yderligere behandling for socialfobi under en sundhedsforsikring.
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning af tandskade som følge af kronisk psoriasisgigt
Sagen handlede om en kunde, der fik afslag på dækning af en tandskade, som hun mente var opstået som følge af medicin mod psoriasisgigt.