Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter hjerneblødning

Sagen handlede om en mand, der blev overfaldet og fik en hjerneblødning, hvorefter han søgte om udbetaling under sin forsikring ved kritisk sygdom. Selskabet afviste kravet, fordi klageren ikke opfyldte de diagnosekriterier, der var fastsat i forsikringsbetingelserne. For at få udbetalt forsikringssummen skulle der blandt andet foreligge samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Ankenævnet gennemgik de lægelige oplysninger og fandt, at dette krav ikke var opfyldt. Hospitalsjournalerne viste, at klageren ikke havde kognitive udfald, afasi, dysartri eller neglekt umiddelbart efter hændelsen, og at blødningen var lille uden neurologisk udfald. Senere symptomer som svimmelhed kunne ikke løfte bevisbyrden. Nævnet lagde også vægt på en vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som konkluderede, at de senere symptomer ikke kunne adskilles fra en formodet hjernerystelse, og at et senere høretab ikke sikkert kunne relateres til blødningen. På den baggrund fik selskabet medhold i afslaget. Sagen viser, at forsikringsbetingelsernes præcise diagnosekriterier har stor betydning ved kritisk sygdom-forsikringer, og at det er forsikringstageren, der skal dokumentere, at kriterierne er opfyldt gennem lægelige oplysninger fra tidspunktet for hændelsen, ikke kun senere symptomer.