Afslag på engangsbeløb ved kritisk sygdom efter blodprop i øje og hjerne

Klager fik konstateret en blodprop i øjet og dagen efter en lille blodprop i hjernen, og han ønskede udbetaling af engangsbeløb fra sin forsikring ved kritisk sygdom. Selskabet afviste, da blodproppen i øjet ikke var omfattet af dækningen, som kun omfatter blodpropper i hjernen, og fordi der ikke var påvist objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af blodproppen i hjernen. Nævnet gav selskabet medhold og lagde vægt på en medicinsk vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring, der konkluderede, at synsudfaldet alene skyldtes øjenblodproppen, som ikke var dækket, og at der ikke var symptomkorrelat til fundet ved MR-scanningen af hjernen. Klager kunne derfor ikke bevise, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne var opfyldt. Sagen illustrerer, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte har meget præcise diagnosekriterier, som skal være opfyldt fuldt ud, før der kan ske udbetaling. Det er ikke nok, at der er tale om en alvorlig helbredshændelse i bred forstand. Det er afgørende, at de specifikke lægelige kriterier, herunder krav om objektive symptomer af en vis varighed, er dokumenteret. Forbrugere bør sætte sig grundigt ind i forsikringsbetingelsernes definitioner, da disse kan være mere snævre end den almindelige opfattelse af sygdommen.