Afslag på kritisk sygdom-dækning ved neuroborreliose grundet diagnosekrav

Klager søgte om udbetaling fra en kritisk sygdom-forsikring efter at have fået diagnosen neuroborreliose. Selskabet afviste udbetalingen, fordi forsikringsbetingelserne stillede et konkret diagnosekrav om, at der skulle påvises borreliaspecifikke antistoffer i hjernerygmarvsvæsken, hvilket ikke var tilfældet i klagers prøver. En test viste netop et negativt resultat for denne type antistoffer. Ankenævnet gav selskabet medhold og fandt, at klager ikke havde godtgjort, at diagnosekravet var opfyldt. Nævnet lagde afgørende vægt på ordlyden af forsikringsbetingelserne og på det konkrete negative prøvesvar. Sagen illustrerer, at kritisk sygdom-forsikringer ofte opstiller meget præcise medicinske kriterier for, hvornår en sygdom anses for dækket, og at det ikke er tilstrækkeligt, at en læge har stillet en klinisk diagnose, hvis de specifikke krav i betingelserne ikke er opfyldt. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, at selv en alvorlig og reel sygdom ikke nødvendigvis udløser erstatning, hvis de tekniske diagnosekriterier i policen ikke er dokumenteret opfyldt ved objektive prøver. Det understreger betydningen af at læse forsikringsbetingelsernes definitioner grundigt, særligt for sygdomme med komplekse diagnostiske krav som borreliose.