Uenighed om dækning af rekreationsophold efter skulderoperation

En kunde, der var født uden fuld funktion i venstre arm, blev opereret i venstre skulder efter en skade og købte efterfølgende et rekreations- og aflastningsophold. Selskabet afviste at dække opholdet, fordi det ikke var lægeordineret som et rekreationsophold, og fordi det ikke var forhåndsgodkendt. Nævnet fandt, at kunden havde ret til dækning for et lægeordineret rekreationsophold, fordi hans ortopædkirurg havde anført, at der var et klart behov for hjælp nogle uger efter operationen, hvilket kunne betragtes som en lægeordination. Kunden havde også ret til dækning af lægeordineret hjemmehjælp i op til 15 timer i tidsmæssig tilknytning til operationen. Samtidig fandt nævnet, at det konkrete ophold indeholdt elementer af personlig pleje og aflastning, der gik videre end et almindeligt rekreationsophold, hvorfor det ikke kunne dækkes fuldt ud. Da de dækningsberettigede ydelser var indeholdt i det købte plejeophold, fastsatte nævnet en skønsmæssig delvis dækning på 20.000 kroner. Nævnet bemærkede desuden, at selskabet burde have vejledt kunden bedre inden operationen. Sagen viser, at selskaber har en vejledningspligt, og at man som kunde kan få delvis dækning, selv hvis et ophold ikke passer præcist ind i en enkelt kategori i betingelserne.