Afslag på udbetaling for kritisk sygdom da diagnosekriterier ikke var opfyldt

Klager søgte om udbetaling under en forsikring, der dækker visse kritiske sygdomme, med henvisning til en diagnose om hjerneblødning eller blodprop i hjernen. Selskabet afviste udbetaling, fordi de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt. Nævnet gennemgik de lægelige oplysninger og fandt, at klager ikke havde bevist, at han opfyldte kriterierne. Der blev lagt vægt på, at der ganske vist blev fundet gamle lakunære infarkter, men at det ikke var dokumenteret, at disse havde medført hospitalsbehandling, og at klager ikke havde haft pludselige symptomer. Desuden viste undersøgelser en normal apopleksi-score uden tegn på blivende neurologiske udfald, som nedsat kraft, føleforstyrrelser, talebesvær eller synsproblemer. På den baggrund fandt nævnet, at selskabets afgørelse om afslag var korrekt. Sagen viser, at forsikringsselskaber ved kritisk sygdomsdækning ofte opstiller præcise medicinske kriterier, som skal være objektivt dokumenteret gennem journaler og undersøgelser, før der kan ske udbetaling. Det er ikke tilstrækkeligt, at der stilles en diagnose i almindelig medicinsk forstand, hvis de specifikke krav i forsikringsbetingelserne, såsom påvisning af varige neurologiske symptomer, ikke er opfyldt.