Afslag på dækning af medicinen Mounjaro købt i USA

Klager havde fået afslag på dækning af udgifter til medicinen Mounjaro (Tirzepatid), som var købt i USA. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækkede behandling for fedme eller eksperimentel behandling. Nævnet fandt, at selskabet ikke havde været berettiget til at afvise dækning, fordi fedme ikke var defineret i forsikringsbetingelserne. Nævnet lagde vægt på en medicinsk definition, hvorefter fedme forudsætter et BMI over 30, mens klager havde et BMI på 28,4 og dermed ikke opfyldte den medicinske definition på fedme. Nævnet lagde også vægt på, at klager havde et vægtrelateret helbredsproblem i form af forhøjet kolesterol, hvilket understøttede, at der var en reel medicinsk indikation for behandlingen. Klager fik derfor medhold, og selskabet skulle dække udgifterne til medicinen. Sagen viser, at når forsikringsbetingelser bruger begreber som fedme uden at definere dem præcist, kan det komme selskabet til skade i en tvist, og at nævnet i sådanne tilfælde vil læne sig på anerkendte medicinske definitioner. Det illustrerer også vigtigheden af, at kunder undersøger, hvordan centrale begreber i deres forsikringsbetingelser er defineret, når de søger dækning til behandling.