Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afvist dækning af ny nakkeoperation udført på privathospital

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103615Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Beløb i tvisten
65.000 DKK
Stikord
sundhedsforsikring · operation · dækningstilsagn · behandlingssted · forsikringsbetingelser

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om en klager, der i 2024 fik dækket en nakkeoperation af sin sundhedsforsikring. Et år senere udviklede hun nye nakkesmerter og ønskede en ny operation dækket, men selskabet afviste med henvisning til, at der var tale om revisionskirurgi, som kun måtte udføres på bestemte godkendte offentlige hospitaler ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Klager valgte alligevel at gennemføre operationen på et privathospital og betalte selv omkring 65.000 kr., som hun ønskede godtgjort. Nævnet gav selskabet medhold og lagde vægt på, at forsikringsbetingelserne gav selskabet ret til at anvise behandlere og behandlingssteder, og at der ikke var oplysninger om, at ventetiden i det offentlige system ville have været væsentligt længere end på privathospitalet. Nævnet fandt også, at selskabet var berettiget til at lægge vægt på behandlingens kompleksitet og Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Sagen viser, at sundhedsforsikringer typisk giver selskabet ret til at bestemme, hvor en behandling skal foregå, og at kunder bør indhente forhåndsgodkendelse, før de selv vælger et privat behandlingssted og risikerer selv at skulle betale regningen.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning. Den 8/4 2024 anmeldte klager, at hun ønskede dækning af nakkeoperation. Den 15/4 2024 godkendte selskabet dækning af nakkeoperationen med samtidig oplysning om, at selskabet skulle vurdere sagen på ny, hvis der var behov for yderligere behandling/operation. Den 16/4 2024 gennemgik klager nakkeoperationen. Den 7/2 2025 henvendte klager sig til selskabet på ny med oplysning om, at hun indenfor de seneste 4-5 uger havde udviklet nakkesmerter. I perioden februar til april 2025 blev klager udredt på ny og selskabet dækkede udgifterne forbundet med udredningsundersøgelserne. Den 14/4 2025 henvendte privathospitalet sig til selskabet med betalingsanmodning for ny nakkeoperation. Den 15/4 2025 meddelte selskabet afslag på dækning af nakkeoperationen med henvisning til, at der var tale om revisionskirurgi, som kun måtte udføres på særlige, godkendte offentlige hospitaler. Den 22/4 2025 gennemgik klager nakkeoperationen og afholdte selv udgifterne hertil. Klager ønsker, at selskabet dækker klagers udgifter til nakkeoperationen, som klager har oplyst udgør 65.000 kr. Klager anførte, at operationen kunne hjælpe med at lindre klagers nakkesmerter, at der ikke var tale om større revisionskirurgi, at hun selv valgte at betale for operationen for at undgå ventetid og usikkerhed i det offentlige system, og at speciallægen fra privathospitalet tidligere havde udført specialiserede neurokirurgiske behandlinger på offentlige sygehuse. Selskabet anførte, at selskabet skulle godkende operationer inden påbegyndelse, at selskabet havde ret til at anvise behandlere og behandlingssteder, at selskabet havde ret til at vælge at følge de retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen havde fastsat for det offentlige sundhedsvæsen, hvis behandlingens kompleksitet og kravene til behandlingsstedets beredskab nødvendiggjorde det og operationen var en højt specialiseret revisionskirurgisk procedure, som ifølge Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for Ortopædisk kirurgi kun måtte udføres på specifikke godkendte offentlige hospitaler. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på, at selskabet i medfør af forsikringsbetingelsernes pkt. 4.3. havde ret til at anvise behandlere og behandlingssteder, og at det herunder bestemtes, at "Disse kan være private, eller de kan være i det offentlige sundhedsvæsen, hvis ventetiden for og varigheden af behandling mv. i det offentlige sundhedsvæsen vil være på samme niveau som hos private behandlere og behandlingssteder." Nævnet bemærkede, at der i sagen ikke er oplysninger, der understøttede, at ventetiden i det offentlige sundhedssystem for klagers vedkommende ville have været væsentligt længere end på privathospitalet. Nævnet lagde vægt på, at det udtrykkeligt anførtes i forsikringsbetingelsernes pkt. 4.3, at "PFA Pension kan følge de retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen har udstukket for det offentlige sundhedsvæsen, hvis behandlingens kompleksitet og kravene til behandlingsstedets beredskab gør det nødvendigt." Bestemmelsen måtte efter nævnets opfattelse forstås således, at selskabet i sine afgørelser ud over ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen, også var berettiget til at inddrage hensyn til behandlingens kompleksitet og kravene til behandlingsstedets beredskab i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen retningslinjer. Nævnet bemærkede, at selskabet i sin afgørelse af 15/4 2025 anmodede privathospitalet om at henvise klager til videre behandling i offentlig regi. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

DÆKNINGSTILSAGN, SYGDOM, OPERATION, UNDTAGELSE, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne