Afslag på engangsbeløb for kritisk sygdom efter kort blodprop i hjernen

Klager fik en blodprop i hjernen og krævede udbetaling af engangsbeløb under sin forsikring for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetaling, fordi de mente, at de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt. Ankenævnet gav selskabet medhold. Afgørende var, at betingelserne krævede samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, mens journalen viste, at klagers anfald kun varede omkring 60 minutter. Desuden krævede betingelserne, at der var konstateret blivende neurologiske følger, vurderet tidligst tre måneder efter hændelsen, men journalen viste i stedet, at klager havde opnået fuld remission af symptomerne. Da klager ikke kunne løfte bevisbyrden for, at de specifikke lægefaglige kriterier i policen var opfyldt, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag. Sagen viser, hvor vigtigt det er at være opmærksom på, at forsikringer for kritisk sygdom ofte opererer med meget præcise, lægefagligt definerede kriterier, som ikke nødvendigvis svarer til den almindelige opfattelse af en alvorlig diagnose. Selv en alvorlig hændelse som en blodprop giver ikke automatisk ret til udbetaling, hvis de konkrete krav til varighed og blivende følger ikke er dokumenteret opfyldt.