Afslag på børneforsikring ved hjerteklapoperation efter tidligere hjertesygdom

Sagen drejede sig om en børnedækning ved kritisk sygdom, hvor forældrene søgte om udbetaling, fordi barnet skulle opereres for en mekanisk hjerteklap. Selskabet afviste udbetaling, fordi diagnosen efter forsikringsbetingelserne ansås for stillet på operationsdagen, som lå uden for forsikringstiden, idet barnet allerede tidligere var opereret for en medfødt hjertesygdom. Ankenævnet gav selskabet medhold og fandt, at der var en sådan sammenhæng mellem den oprindelige medfødte hjertesygdom og de senere komplikationer med hjerteflimmer og indoperation af en kunstig klap, at afslaget var berettiget. Nævnet lagde blandt andet vægt på oplysninger fra hospitalsjournal og faglig viden om sygdommens naturlige forløb, hvor det er kendt, at hjerteklappen af og til senere må opereres igen. Nævnet fandt ikke grundlag for at indhente yderligere lægelig udtalelse. Sagen viser, at forsikringsbetingelsernes definition af, hvornår en diagnose anses for stillet, er afgørende for dækningen ved kritisk sygdom, og at en sammenhæng med en tidligere, kendt lidelse kan medføre afslag, selvom den konkrete operation finder sted inden for forsikringstiden. Forbrugere bør være opmærksomme på, at tidligere sygdomsforløb kan få betydning for senere krav.