Afslag på dækning af hofteoperation og genoptræning underkendt

Sagen handlede om en kunde, der fik afslag på dækning af en hofteoperation med totalprotese, genoptræning og osteopatbehandlinger samt lønkompensation. Selskabet afviste operationen med henvisning til, at forsikringen kun dækkede smertelindring eller midlertidig symptombehandling i op til seks måneder. Nævnet var ikke enig og fandt, at selskabets afvisning var åbenbart urigtig, allerede da den blev truffet. En operation med totalprotese blev vurderet som mere varig og som givende en betydelig forbedret livskvalitet, hvilket gik langt ud over midlertidig symptombehandling. Selskabet skulle derfor anerkende dækning af operationen og genoptræningen, og nævnet fandt, at selskabet havde handlet ansvarspådragende ved sin sagsbehandling. Kunden fik dog ikke medhold i kravet om erstatning for løntab, fordi hun ikke kunne bevise, at det var selskabets fejlagtige afgørelse, der forhindrede hende i at starte i nyt job. Hun fik heller ikke erstatning for udgifter til massage og osteopat i marts og april, da det ikke var bevist, at den forsinkede operation nødvendiggjorde disse behandlinger. Selskabet skulle dog genoptage sagen om en mindre udgift til privat forsikring for februar. Sagen viser, at forsikringsselskaber ikke uden videre kan afvise dækning af mere varige operationer under henvisning til begrænsninger for midlertidig symptombehandling, og at krav om følgeskader som løntab kræver klar årsagssammenhæng.