Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop hos kvinde

En kvinde blev indlagt med en blodprop i hjernen og søgte om udbetaling fra sin forsikring for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen, fordi diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt. Ankenævnet var enig med selskabet og fandt, at klager ikke havde bevist, at hun opfyldte de specifikke krav til diagnosen, som fremgik af forsikringsbetingelserne. Nævnet lagde blandt andet vægt på journaler og en udskrivningsepikrise, hvor det fremgik, at klager var neurologisk intakt, at fysioterapeuter og ergoterapeuter ikke fandt neurologiske udfald, som krævede genoptræning, og at klager scorede nul på en anerkendt neurologisk skala. Nævnet lagde også vægt på, at klager tidligere havde kendte helbredsproblemer, som kunne forklare symptomerne, samt en medicinsk vurdering fra et videncenter for helbred og forsikring. Sagen illustrerer, at forsikringsbetingelser for kritisk sygdom ofte opstiller meget specifikke og objektive lægefaglige kriterier for, hvornår en diagnose udløser udbetaling. Selv om en sygdom er alvorlig og reel, er det ikke ensbetydende med, at forsikringens diagnosekrav er opfyldt. Det er derfor vigtigt at gennemgå de konkrete kriterier og sikre, at den lægelige dokumentation understøtter, at disse er opfyldt.