Afvist dækning af hofteoperation trods tidligere kulancedækning

Klager havde gennem flere år fået udført operationer i begge hofter på grund af hoftedysplasi. Selskabet havde tidligere dækket tre operationer, herunder fjernelse af skruer i venstre hofte, som en kulancemæssig ordning, fordi der var uenighed om, om hoftedysplasi var en medfødt lidelse, som typisk ikke er dækket. Da klager senere skulle have fjernet skruer i højre hofte, afviste selskabet dækning. Nævnet fastslog, at det er selskabet, der har bevisbyrden for, at en lidelse er medfødt. Baggrundslæge og faglig kilde bekræftede, at hoftedysplasi som regel udvikler sig, mens barnet vokser, og ikke er en medfødt tilstand i videnskabelig forstand. Da selskabet ikke kunne bevise, at lidelsen var medfødt, kunne afslaget ikke stå ved magt. Nævnet lagde desuden vægt på, at selskabet tidligere havde dækket lignende operationer kulancemæssigt, herunder netop indsættelse og fjernelse af skruer, og at klager derfor havde en berettiget forventning om, at også den fjerde operation ville blive dækket. Klager fik derfor medhold. Sagen viser, at et selskabs tidligere kulancemæssige dækning kan skabe en berettiget forventning om fremtidig dækning i sammenlignelige situationer, og at bevisbyrden for, at en sygdom er medfødt, ligger hos selskabet.