Tvist om dækningsloft for kræftbehandling i udlandet

En kunde med sundhedsforsikring blev opereret for tungekræft på et offentligt sygehus og ønskede derefter en yderligere operation i udlandet, som skulle dækkes op til 1.500.000 kroner efter dækningsoversigten. Selskabet ville kun dække 200.000 kroner, fordi det mente, at dette lavere maksimum gjaldt for behandling i udlandet, når behandlingen ikke kunne tilbydes privat i Danmark. Uenigheden opstod, fordi dækningsoversigten og forsikringsbetingelserne var formuleret forskelligt: dækningsoversigten nævnte kun, at behandlingen ikke blev tilbudt i Danmark, mens betingelserne specifikt nævnte privat behandling. Ankenævnet fandt, at denne uklarhed ikke kunne anses som en åbenlys fejl, og at der derfor var reel tvivl om forståelsen af vilkåret. Efter aftalelovens regel om, at uklare vilkår, der ikke har været individuelt forhandlet, skal fortolkes til fordel for forbrugeren, fastslog nævnet, at det lavere maksimum på 200.000 kroner kun gælder, hvis behandlingen hverken tilbydes offentligt eller privat i Danmark. Selskabet skulle derfor genoptage sagen og vurdere, om behandlingen reelt kunne tilbydes i Danmark. Kan den ikke det, skal klager have dækning op til det generelle maksimum på 1.500.000 kroner. Sagen viser, at uklarheder mellem forskellige dokumenter i en forsikringsaftale kan komme kunden til gode.