Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved HIV-diagnose uden AIDS

Sagen handlede om en klager, der fik afslag på udbetaling fra en forsikring for kritisk sygdom. Klager blev diagnosticeret med HIV, men forsikringens vilkår dækkede kun diagnosen AIDS, som stod på en fastlagt liste over dækningsberettigende sygdomme. Selskabet afviste derfor udbetaling, da klagers diagnose ikke svarede til den, der var nævnt i policen. Klager argumenterede for, at HIV ubehandlet vil udvikle sig til AIDS, og at han derfor burde være dækket. Nævnet fandt imidlertid ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Det blev lagt til grund, at klager var velbehandlet for HIV, og at forsikringen alene dækkede selve AIDS-diagnosen, ikke risikoen for at udvikle den. Klagers argumentation om den medicinske udvikling fra HIV til AIDS kunne ikke ændre på, at der på afgørelsestidspunktet ikke var stillet en dækningsberettigende diagnose. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk er bygget op om en udtømmende liste af navngivne diagnoser, og at det er den konkrete diagnose, der stilles af lægen, som er afgørende for dækningen, uanset om en anden tilstand kan udvikle sig til den dækkede sygdom. Kunder bør derfor være opmærksomme på, at det er ordlyden af diagnoselisten i policen, der er afgørende, og ikke en bredere medicinsk forståelse af sygdomsforløb.