Afslag på behandlingsforsikring ved fornyet indlæggelse for misbrug

Klager var omfattet af en sundhedsforsikring og havde fået dækket fire ugers døgnbehandling samt seks måneders efterbehandling for et misbrugsproblem til en samlet værdi af 89.000 kroner. Da klager efter kort tid havde behov for yderligere tre ugers døgnbehandling, afviste selskabet at dække dette med henvisning til, at forsikringen ikke dækkede tilbagefald til misbrug. Selskabet henviste desuden til, at behandlingen ikke var forhåndsgodkendt. Ankenævnet gav klager medhold. Nævnet lagde vægt på, at klager fortsat var i et sammenhængende behandlingsforløb, da efterbehandlingen direkte fulgte efter den første døgnbehandling, og at klager derfor ikke havde afsluttet sin behandling, da han igen blev indskrevet til døgnbehandling. Der var derfor efter nævnets opfattelse ikke tale om et egentligt tilbagefald efter forsikringsbetingelserne. Nævnet fastslog også, at et krav om forhåndsgodkendelse ikke i sig selv kan begrunde afslag på dækning, hvis behandlingen i øvrigt opfylder forsikringens dækningskriterier. Selskabet skulle derfor genoptage sagen og yde dækning. Sagen viser, at forsikringsselskaber ikke kan bruge formelle krav som manglende forhåndsgodkendelse til at afvise dækning, hvis den faktiske behandling i øvrigt er omfattet af forsikringens vilkår, og at et fortsat behandlingsforløb ikke automatisk kan betegnes som et nyt tilbagefald.