Afslag på udbetaling ved ALS grundet symptomer før karensperioden udløb
- Selskab
- Tryg Forsikring
- Beløb i tvisten
- 5.000.000 DKK
- Stikord
- kritisk sygdom · karenstid · als · symptomer · bevisbyrde
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om afslag på udbetaling af en forsikringssum ved kritisk sygdom, efter at klager blev diagnosticeret med ALS. Klager havde tegnet sygdomsdækning i marts 2023 med en karensperiode, der udløb i maj samme år, og havde samtidig forhøjet forsikringssummen til 5.000.000 kroner. Diagnosen kom i november 2023, men i skadeanmeldelsen oplyste klager selv, at symptomerne startede allerede i maj 2023. Journaloplysninger viste desuden, at klager siden august 2022 havde haft tiltagende problemer med et ben og siden begyndelsen af 2023 problemer med finmotorikken i en hånd samt tale- og synkebesvær hen over foråret. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at symptomerne på ALS var opstået, før dækningen trådte i kraft. Nævnet var enig i denne vurdering og lagde vægt på de lægelige oplysninger om gradvist tiltagende svaghed, som er et kendt symptom på ALS, uanset at klager ikke selv vidste, hvilken sygdom det drejede sig om. Sagen viser, at det afgørende ved karensbestemmelser ofte er, hvornår symptomerne faktisk opstod, ikke hvornår sygdommen blev diagnosticeret eller erkendt af den forsikrede.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over selskabets afslag på udbetaling af forsikringssum ved sygdom. Klager tegnede den 16/3 2023 sygdomsdækning på sin personforsikring. Karensperioden udløb den 16/5 2023. Klager hævede samtidigt forsikringssummen til 5.000.000 kr. Klager fik stillet diagnosen ALS den 22/11 2023 og indgav skadeanmeldelse den 1/12 2023. Klager oplyste i anmeldelse, at symptomerne startede den 1/5 2023. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at symptomerne på ALS var til stede, før sygdomsdækningen trådte i kraft. Klager ønskede udbetaling af forsikringssum. Klager anførte, at sygdommen ALS ikke viste sikre sygdomstegn før juni 2023, og at de symptomer, som hun oplevede indtil da, kunne forklares med andre sygdomme og lidelser. Selskabet anførte, at klager i skadeanmeldelsen selv havde oplyst, at hun mærkede de første symptomer på sygdommen den 1/5 2023, og at det fremgik af journal af 22/11 2023, at klager siden august 2022 havde haft tiltagende problemer med venstre ben, og at hun siden januar/februar 2023 begyndte at tabe små ting ud fra venstre hånd, samt at hun siden foråret 2023 havde oplevet tale- og synkebesvær. Selskabet anførte, at svaghed i arme og ben, tale- og synkebesvær er symptomer på ALS. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet havde afvist dækning med henvisning til, at klagers symptomer på ALS havde vist sig forud for den 16/5 2023. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det fremgik af journal af 25/8 2022, at klager havde bemærket tiltagende nedsat kraft og styring af venstre ben, og at egen læge på den baggrund havde henvist klager til en neurologisk undersøgelse. Nævnet lagde også vægt på, at klager i skadeanmeldelsen oplyste, at symptomerne startede den 1/5 2023, og at det fremgik af journal af 22/11 2023, at klager ved denne undersøgelse oplyste, at hun siden august 22 havde haft tiltagende problemer med venstre ben, "som initialt ikke fulgte med når hun skulle vende sig hurtigt", og at hun siden januar/februar 2023 var begyndt at tabe små ting ud af venstre hånd, og finmotorikken var blevet tiltagende dårligere. Nævnet lagde videre vægt på, at gradvist tiltagende svaghed i en arm eller et ben er et symptom på sygdommen ALS. Nævnet bemærkede, at det efter forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke var afgørende, om klager havde haft viden om, hvilken sygdom hun havde haft, så længe hun havde været vidende om symptomerne, og at det heller ikke var afgørende, at klager tillige havde haft symptomer i form af dropfod på venstre side grundet rygsygdom. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
SYGDOM, KARENSTID
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på engangsudbetaling efter hjerneblødning uden dokumenterede symptomer
Klager blev i juni 2021 diagnosticeret med en hjerneblødning og søgte om engangsudbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom.
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter hudkræftdiagnose
Sagen handlede om afslag på udbetaling af en engangssum ved kritisk sygdom efter diagnosen atypisk fibroxanthom, som klager mente var ondartet kræft og …
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Ankenævnet for Forsikring sag 104971 – Kritisk sygdom
Sagen handlede om en mand, der blev indlagt med en blodprop i hjernen og efterfølgende søgte om udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom.
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på yderligere behandling af socialfobi under sundhedsforsikring
Sagen handlede om afslag på yderligere behandling for socialfobi under en sundhedsforsikring.
- SundhedsforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning af tandskade som følge af kronisk psoriasisgigt
Sagen handlede om en kunde, der fik afslag på dækning af en tandskade, som hun mente var opstået som følge af medicin mod psoriasisgigt.