Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter mistanke om blodprop

Klager søgte om udbetaling fra en forsikring for kritisk sygdom efter mistanke om hjerneblødning eller blodprop i hjernen samt døvhed og tinnitus. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at de strenge diagnosekrav i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt. Nævnet gav selskabet medhold. Det blev lagt til grund, at klager ikke havde bevist at have haft en akut læsion i hjernen, der medførte hospitalsbehandling inden for 24 timer efter symptomdebut, hvilket er et centralt krav for dækning ved blodprop eller hjerneblødning. Ved en indlæggelse havde klager haft symptomer i cirka to uger inden indlæggelsen, og en senere scanning viste kun en ubetydelig og uændret forandring, som lægerne vurderede ikke kunne forklare klagers symptomer. Desuden fremgik det, at tinnitus slet ikke var omfattet af listen over dækningsberettigende sygdomme, og at klager ikke opfyldte kravet om total døvhed på begge ører. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk har præcise og strenge diagnosekriterier, herunder krav om hurtig lægelig dokumentation og bestemte tidsfrister, og at det er forsikringstager, der skal bevise, at disse konkrete betingelser er opfyldt for at få udbetalt forsikringssummen.