Afslag på dækning af hofteoperation ivaerksat før forsikringens start

Sagen handlede om en mand, der havde tegnet en helbredssikring i forbindelse med sin pensionsordning og senere søgte om dækning af en hofteoperation og fysioterapi. Selskabet afviste at dække behandlingen, fordi undersøgelse og behandling af hoftegenerne var påbegyndt før forsikringen trådte i kraft. Klager mente, at han havde fået tilsagn fra selskabet om, at hans tilstand ville være dækket, og at han havde spurgt konkret ind til forudbestående lidelser ved tegningen. Nævnet fandt dog, at klager ikke kunne bevise, at selskabet havde givet et sådant tilsagn, eller at der var tale om mangelfuld rådgivning. Afgørelsen lagde vægt på, at klager allerede i marts 2023 var blevet henvist til røntgen og i juni 2023 undersøgt på en ortopædkirurgisk afdeling, altså inden forsikringen blev tegnet i august 2023. Dette viste, at behandlingsforløbet var igangsat før forsikringstiden, hvilket ifølge vilkårene udelukker dækning. Sagen illustrerer, at det er afgørende, hvornår undersøgelse og behandling reelt påbegyndes, og at kunder bør være opmærksomme på, at eksisterende symptomer eller undersøgelser forud for tegning kan udelukke dækning, selv hvis skaden først opereres senere. Det viser også, at mundtlige tilsagn om dækning bør bekræftes skriftligt, da bevisbyrden ved uenighed ligger hos forsikringstageren.