Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter demensdiagnose

Sagen handlede om, hvorvidt klager havde ret til udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom på grund af en diagnose om frontotemporal demens. Selskabet afviste udbetalingen, fordi forsikringsbetingelserne krævede, at diagnosen skulle være bekræftet af to MR-skanninger foretaget med et års mellemrum, samt at der skulle foreligge en væsentlig og permanent forringelse af sprogfunktionen. Klagers forsikring udløb kort tid efter, at ansøgningen blev indgivet. Ankenævnet gennemgik de lægelige oplysninger i sagen og fandt, at der ikke var dokumentation for, at klager havde et permanent klinisk tab af sprogfunktion, som krævet i betingelserne. Nævnet lagde særlig vægt på, at neuropsykologiske test udført både før og efter ansøgningen viste, at klager var velformulerende og ikke havde tegn på ordfindingsbesvær. På denne baggrund fandt nævnet, at klager ikke havde bevist at opfylde forsikringens dækningskriterier inden forsikringens udløb, og selskabet fik derfor medhold i afslaget. Sagen viser, at forsikringer med specifikke lægefaglige kriterier, som eksempelvis krav om bestemte undersøgelser eller diagnostiske tests, kræver, at kunden kan dokumentere netop disse forhold for at få udbetaling, uanset om den underliggende sygdom i øvrigt er alvorlig og reel.