Afslag på udbetaling ved hjernetumor uden operation

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring mod kritisk sygdom. Klageren havde fået konstateret en tumor i hjernen, som ikke kunne opereres, og mente derfor, at hun opfyldte betingelserne for udbetaling. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at forsikringsbetingelserne krævede, at diagnosen først anses for stillet på operationsdatoen, med undtagelse af tilfælde hvor der er indikation for operation, men operation ikke kan udføres af tekniske årsager. Da klageren ikke var blevet opereret, og journalen viste, at der ikke var indikation for behandlingsmæssige tiltag, fandt nævnet, at hun ikke havde bevist at opfylde diagnosekriterierne. Nævnet lagde afgørende vægt på ordlyden af forsikringsbetingelserne og de lægelige oplysninger i sagen og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at forsikringsselskabers betingelser for kritisk sygdom ofte har præcise krav til, hvornår en diagnose anses for opfyldt, og at disse krav kan være strenge og formelle. Selv en alvorlig og ikke-opererbar sygdom giver ikke automatisk ret til udbetaling, hvis betingelsernes specifikke kriterier ikke er opfyldt. Det er derfor vigtigt at læse forsikringsbetingelserne grundigt og være opmærksom på, hvordan diagnosekrav er formuleret.