Afslag på dækning for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen

Klager søgte om udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom efter at være blevet indlagt med amnesi, konfusion og utilpashed, hvor en MR-skanning viste læsioner i hjernen. Selskabet afviste udbetalingen, fordi klager ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne, som blandt andet krævede påviste neurologiske udfald af mere end 24 timers varighed. Ankenævnet gennemgik sagen og fandt, at klager ikke havde bevist, at hun opfyldte disse kriterier. Nævnet lagde vægt på, at klager ved indlæggelsen og de følgende dage blev beskrevet som uden fokale neurologiske udfald og neurologisk intakt. Nævnet lagde også vægt på en medicinsk vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk har meget specifikke og detaljerede diagnosekriterier, som skal være opfyldt, for at der kan ske udbetaling. Det er ikke nok, at man har haft en alvorlig hændelse eller er blevet indlagt; de præcise lægelige kriterier i betingelserne skal være dokumenteret opfyldt. For forsikringstagere er det vigtigt at forstå, at den lægelige dokumentation spiller en central rolle, og at selskabets og eventuelt uafhængige lægelige vurderinger ofte bliver afgørende for udfaldet af sådanne sager.