Afslag på sum ved kritisk sygdom efter hjerneblødning og blodprop

Klager søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter at være blevet diagnosticeret med hjerneblødning og senere blodprop i hjernen. En MR-skanning havde tidligere vist en cerebral absces og en mikroblødning. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at forsikringsbetingelsernes kriterier for både hjerneblødning og hjerne- eller hjernehindebetændelse ikke var opfyldt, da der ikke forelå de nødvendige neurologiske udfaldssymptomer eller en mengrad på mindst 15 procent. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Der blev lagt vægt på, at der ikke fremgik objektive neurologiske udfaldssymptomer i journalen, som kunne kobles til hjerneblødningen, og at Videncenter for Helbred og Forsikrings lægelige konsulenter vurderede, at klagers neurologiske udfald ikke kunne tilskrives den påviste mikroblødning. Sagen illustrerer, at forsikringsselskabers dækning ved kritisk sygdom ofte er betinget af strenge, specifikke diagnosekriterier, og at det ikke er tilstrækkeligt at have fået stillet en relevant diagnose. Det er afgørende, at de lægelige oplysninger dokumenterer, at de konkrete kriterier i betingelserne faktisk er opfyldt, herunder eventuelle krav om varige følger af en bestemt sværhedsgrad.