Afslag på ny udbetaling ved kritisk sygdom efter bypass-operation

Klager havde tidligere fået udbetalt en forsikringssum ved kritisk sygdom i forbindelse med en ballonudvidelse af hjertet. Flere år senere blev han indstillet til en bypass-operation og søgte igen om udbetaling under samme forsikring. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at forsikringsbetingelserne udelukkede ny udbetaling for hjertelidelser, når der allerede var udbetalt en gang for samme kategori af sygdom. Klager mente, at de to indgreb var forskellige og derfor burde udløse hver sin udbetaling. Ankenævnet gav selskabet medhold. Nævnet fremhævede, at det afgørende ikke er, hvor alvorlig en sygdom opleves, men om den konkret opfylder forsikringsbetingelsernes definitioner og undtagelser. Da betingelserne udtrykkeligt undtog ny udbetaling for de pågældende sygdomskategorier, hvis der tidligere var sket udbetaling for en beslægtet lidelse, kunne selskabets afslag ikke kritiseres. Sagen viser, at forsikringer for kritisk sygdom ofte har begrænsninger for gentagne udbetalinger inden for samme sygdomsgruppe, selvom de enkelte behandlinger kan fremstå forskellige for lægmand. Det er derfor vigtigt at sætte sig grundigt ind i forsikringsbetingelsernes definitioner, før man forventer udbetaling ved en ny diagnose inden for samme sygdomsområde.