Afslag på kritisk sygdom forsikring efter blodprop grundet manglende udfaldssymptomer

Klager fik afslag på udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter en blodprop i hjernen. Selskabet afviste, fordi klager ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om lokaliserede fokale udfaldssymptomer i mere end 24 timer. Klager anførte, at hun havde haft hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær efter blodproppen, men selskabet mente, at dette ikke opfyldte den lægefaglige definition af fokale udfaldssymptomer. Ankenævnet gennemgik de lægelige oplysninger og fandt, at klager ikke havde bevist, at hun opfyldte diagnosekriterierne. Nævnet lagde vægt på, at klagers symptomer om morgenen kun varede omkring 30 minutter, at symptomerne om aftenen kun varede få minutter, og at det senere blev noteret, at hun ikke havde fokale neurologiske udfald. Der var heller ikke senere beskrevet objektive følger efter blodproppen i det lægelige materiale.

Sagen illustrerer, at kritisk sygdom-forsikringer ofte opererer med præcise, lægefaglige diagnosekriterier, som skal være opfyldt for at udløse dækning, og at generelle symptomer som hovedpine og træthed ikke nødvendigvis er tilstrækkelige, hvis de specifikke kriterier i betingelserne ikke er dokumenteret opfyldt.