Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved forsnævring i halspulsårens sidegren

Klager søgte om udbetaling fra en forsikring mod kritisk sygdom efter at have fået påvist forsnævring i en sidegren til halspulsåren i 2022, samt en tidligere episode i 2014, hvor han var blevet indlagt efter besvimelse ved en fest. Selskabet afviste udbetaling, fordi de mente, at klager ikke havde bevist, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes krav til de dækkede diagnoser blodprop i hjertet, blodprop i hjernen eller sygdom i hovedpulsåren. Klager anførte, at forsnævringen i sidegrenen burde udløse dækning, men nævnet fastslog, at forsikringsbetingelserne kun dækkede sygdom i selve hovedpulsåren, ikke i halspulsåren eller dens sidegrene. Nævnet fandt heller ikke, at klager havde dokumenteret, at han i 2014 eller 2022 fik stillet en diagnose, der opfyldte de øvrige krav i betingelserne om blodprop i hjertet eller hjernen. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringsbetingelser ved kritisk sygdom-produkter typisk er meget specifikke omkring, hvilke diagnoser og organer der er omfattet, og at det er kundens ansvar at dokumentere, at netop den diagnose, der er stillet, falder ind under de dækkede kategorier. En lignende, men ikke identisk, diagnose er ikke nok til at udløse udbetaling.